O PLANO DE SAÚDE DEVE FORNECER MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO?
Antes de falar sobre a obrigatoriedade de fornecimento de um medicamento de alto custo precisamos dizer que: não existe consenso sobre qual valor caracteriza um medicamento de alto custo, bem como é indiferente para qual doença esse medicamento deverá ser fornecido.
A lei afirma que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS é uma referência básica para os planos de saúde, sendo, dessa forma, garantido seu fornecimento quando existir:
I. comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
II. recomendação pela comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de no mínimo 01 órgão de avaliação de tecnologias de renome internacional, desde que aprovado para seus nacionais.
Dessa forma, em qualquer das hipóteses acima, mesmo que o medicamento não se encontre no Rol da ANS, o tratamento deverá ser fornecido pelo plano de saúde.
Existe diferença entre ser um plano de saúde individual, coletivo por adesão, coletivo empresarial ou ainda, de autogestão?
Para o fornecimento do medicamento de alto custo com registro sanitário na ANVISA e com a devida prescrição médica é indiferente qual o tipo do plano de saúde.
Para situações em que o medicamento não possui registro sanitário na ANVISA deverá ser analisada se existe autorização da ANVISA para a importação do medicamento, bem como indicação de órgão de renome internacional para o mesmo tratamento indicado. Cada caso deverá ser analisado individualmente, mas é possível que se tenha cobertura pelo plano de saúde.
Qual o primeiro passo e mais importante para obtenção de um medicamento de alto custo pelo plano de saúde? É necessário um bom relatório médico onde conste todas as informações da doença, tratamentos já feitos, medicamentos necessários e quais os riscos que você corre se não tiver este remédio de alto custo.
Os medicamentos mais comuns de serem negados pelo plano de saúde são as quimioterapias e imunoterapias.
Outra dúvida recorrente é se o plano de saúde poderá prejudicar de alguma forma caso o cliente passe a pleitear de maneira judicial o fornecimento do medicamento e a resposta é que não existe risco nem de cancelamento, nem de aumento de valores ou qualquer outra forma de retaliação.
O QUE FAZER SE TIVER UMA NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO?
A negativa precisa ser formalizada pela operado de saúde.
Com a negativa em mãos, se acalme e procure um advogado da sua confiança para lhe ajudar, não deixe de buscar seus direitos.
Ao se ajuizar uma ação para buscar um medicamento de alto custo, tendo em vista se tratar de risco de progressão da doença, é feito um pedido de liminar, onde o plano é impelido em fornecer o medicamento enquanto o processo continua seu tramite legal. Dessa forma é possível conseguir o medicamento logo no início do processo.
Para concluir:
Os planos de saúde devem custear os medicamentos de alto custo, mesmo que a negativa do plano de saúde tenha como justificativa o fato de o medicamento não estar incluído no Rol da ANS.
Os documentos mais importantes para dar início a um pedido judicial são: a negativa formalizada pelo plano de saúde e um bom relatório médico juntamente com a prescrição da medicação indicada.
Procure um advogado especializado e da sua confiança!
Juliana Paulini – OAB-DF 63.469
